“1세대 실손보험사, ‘본인 부담 상한 초과금’ 지급 의무 없다”···대법, 보험사 손 들어줬다

1세대 실손의료보험 가입자라 하더라도 본인 부담 상한제에 따른 초과분 보험금은 보험사로부터 받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원이 이번에 본인 부담 상한액을 초과하는 부분은 보험금 지급 대상이 아니다라고 판결함에 따라 그동안 하급심에서 엇갈려 왔던 판결들도 ‘교통정리’가 됐다.
대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 1세대 실손보험 가입자 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구소송 상고심에서 A씨 측 손을 들어준 원심을 파기환송했다고 18일 밝혔다.
이번 사건은 2021년 10월 A씨가 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금을 청구함으로써 시작됐다. A씨는 2008년 11월 현대해상과 보험계약을 맺은 ‘1세대 실손보험’ 가입자였다. 그는 2021년 8월부터 약 2달간 병원에 입원한 뒤 도수치료 등을 받고 현대해상에 보험금 지급을 청구했다. 특별약관에는 ‘질병으로 입원 인스타 팔로워 구매 치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원 관련 제반 비용, 수술비 전액을 지급한다’는 내용이 포함돼 있었기 때문이다.
하지만 현대해상 측은 A씨의 청구를 거부했다. A씨가 청구한 금액 중 약 111만원은 본인 부담 상한액을 초과해 보험사에서 지급할 이유가 없다는 취지였다. 본인 부담 상한제란 한 해 동안 개인이 부담하는 의료비가 정부가 정한 상한액보다 많으면 초과한 만큼 국민건강보험공단이 돌려주는 제도다. 과도한 의료비 지출로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 2004년부터 시행됐다. 금융감독원은 2009년 10월 ‘본인 부담 상한제로 환급 가능한 금액은 보험사가 보상하지 않아도 된다’는 내용의 표준약관을 만들었다. 하지만 A씨와 같이 표준약관 개정 이전에 계약을 체결한 경우엔 이런 내용이 계약서에 명시돼 있지 않아 분쟁이 발생했다.
이를 둘러싼 법원의 해석도 엇갈렸다. 1심은 국민건강보험공단에서 환급받을 수 있는 초과분을 결과적으로 ‘공단 부담금’으로 봐야 한다며 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 금액에 포함된다고 볼 수 없다고 했다. 보험사 측 손을 들어준 것이다. 그러나 2심은 약관 내용이 명백하지 않을 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례를 우선시했다. 2심 재판부는 현대해상이 A씨에게 본인 부담 상한 초과분까지 전부 보험금으로 지급해야 한다고 판단했다.
그러나 대법원에서 또다시 판단이 뒤집혔다. 대법원은 이 사건 계약 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담한 부분을 담보한다고 봄이 타당하다고 했다. 손해보험은 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이며, 법률 규정상 본인 부담 상한액 초과분은 피보험자가 아니라 건보공단이 부담한다는 점 등을 근거로 들었다.
그러면서 이 사건 계약 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 인스타 팔로워 구매 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다고 했다.
대법원 관계자는 국민건강보험법상 본인 부담 상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험 급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결이라고 의의를 밝혔다.